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Une activité industrielle se caractérise par la multiplicité des interactions et imbrication entre différentes entités. Peut-on, dans ce brouillard de phénomènes, de processus techniques, humains et organisationnels, trouver l'explication profonde et unique d'un accident ?

"On ne trouve que ce que l'on cherche", fait remarquer Michel Llory, à propos des méthodes du retour d'expérience. Fidèle à ses convictions, il regrette que les défaillances du terrain soient souvent pointées, pas celles organisationnelles.

L'exposition est méconnue. Et pourtant, il serait nécessaire de mieux la prendre en compte, car les quelques données disponibles indiquent que l'exposition peut se traduire par des plombémies à suivre de près. Premier réflexe : faire deux prélèvements à 3 mois d'écart. L'agence avait déjà préconisé par ailleurs diviser par deux la valeur biologique de référence pour l'exposition des travailleurs au plomb.

Notre chroniqueur Michel Llory se souvient avoir participé, "à mon corps défendant, du bout des lèvres" écrit-il, à des discussions animées, voire houleuses, pour "tenter de mettre sur pied" un arbre des causes, "figure logique incontournable, obligatoire de toute analyse d’événement adverse".

Formation du personnel, mise à disposition du rapport de l'assureur, échange d'informations entre voisins, composition de l'étude de danger.... Un arrêté et un décret mettent en place le volet Seveso du plan post-Lubrizol, issu du retour d'expérience de l'accident du 26 septembre 2019.

C'est un sauvetage qui tient presque du miracle que nous raconte Michel Llory dans ce dernier éditorial pour 2017, nous livrant son analyse. On y voit se mettre en œuvre une chaîne organisationnelle de réactions efficaces et appropriées.